AUTORISATION PARENTALEJe soussigné(

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) :
Mr. / Mme. / Mlle.
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse :
Investi(e) de l’autorité parentale sur le mineur :
Mr. / Mme. / Mlle.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
En qualité de :
Autorise l’autorité consulaire française compétente à lui délivrer un visa d’entrée en vue d’un
séjour dans l’espace Schengen où il sera accueilli par :
Mr. / Mme. / Mlle.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Du :
Au :
Motif du séjour :
J’autorise en outre l’accueillant à prendre, en cas d’urgence, les mesures nécessaires à la
santé du mineur précipité.
Fait à : Date :
Signature de la personne investie de l’autorité parentale :
Fait à : Date :
Signature de la personne investie de l’accueillant :