เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
S: ผู้ป่วยบอก “คันผิวหนังบริเวณสะโพก”
:ผู้ป่วยบอก “ถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557”
: ผู้ป่วยบ่น “รู้สึกแน่นท้อง”
O: มีแผลถลอกแดงเกรด1ตรงบริเวณก้นกก
:ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557
: ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
: bowel sound 3-5 ครั้ง/นาที
อภิปรายข้อวินิจฉัย
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง
3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม
4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล
2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น
3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นแผลกดทับกล้ามเนื้อลีบท้องผูกเนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้ S:ผู้ป่วยบอก "คันผิวหนังบริเวณสะโพก": ผู้ป่วยบอก "ถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557": ผู้ป่วยบ่น "รู้สึกแน่นท้อง"O: มีแผลถลอกแดงเกรด1ตรงบริเวณก้นกก: ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557: ผู้ป่วยท้องแข็งตึง: ลำไส้เสียง 3-5 ครั้ง/นาทีอภิปรายข้อวินิจฉัยเนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้นวัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติเกณฑ์การประเมิน 1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาทีกิจกรรมการพยาบาล1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นแผลกดทับกล้ามเนื้อลีบท้องผูกเนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
S : ผู้ป่วยบอกคันผิวหนังบริเวณสะโพก " "
:P ผู้ป่วยบอกถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557 " "
: ผู้ป่วยบ่นรู้สึกแน่นท้อง "
O " :1 ตรงบริเวณก้นกกมีแผลถลอกแดงเกรด
:P ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557 : ผู้ป่วยท้องแข็งตึง

: ลำไส้ 3-5 ครั้งเสียง / รอบเกาะ (35 นาที 2
4 อภิปรายข้อวินิจฉัย
3-4 ชั่วโมงเนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่าโดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 3 มม .ปรอทกดทับเป็นเวลาชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือดทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตายเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ 1-2