EMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE

EMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE TRANSPORT
La présente demande, dûment remplie et signée, doit être accompagnée du justificatif
d’abonnement (attestation ou reçu) et d’une photocopie recto-verso de la carte nominative
NOM :
Prénom :
N° de sécurité Sociale :
Adresse :
Unité/Service :
Directeur d’unité / Responsable de service :
DOMICILE : Ville ► LIEU DE TRAVAIL : Ville ►
Code postal ► Code postal ►
N° de zone de carte orange ► N° de zone de carte orange ►
Gare de départ ► Gare d’arrivée ►
TYPE D’ABONNEMENT :
 HEBDOMADAIRE
 MENSUEL
 ANNUEL préciser : Carte intégrale / Imagine R/ autres : ……………..
Montant du prix d’achat de votre titre de transport :
Date de début d’utilisation du titre ►

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

คำขอชำระคืนเงินค่าใช้จ่ายในการขนส่งโปรแกรมประยุกต์นี้ สมบูรณ์ และลง นาม ดูแลพิจารณาหลักฐานบอกรับเป็นสมาชิก (ใบรับรอง หรือได้รับ) และสองไม่ใช่โอนบัตรถ่ายเอกสารชื่อ:ชื่อ:หมายเลขประกันสังคม:ที่อยู่:หน่วย/บริการ:กรรมการหน่วย / หัวกรม:หน้าแรก: เมือง►ที่ทำงาน: เมือง►รหัสไปรษณีย์รหัสไปรษณีย์►►►ส้มแผนที่แผนที่ตั้งตั้งหมายเลขหมายเลขสีส้ม►ระดับสถานี►มาถึงสถานี►ชนิดของการบอกรับเป็นสมาชิก:รายสัปดาห์รายเดือนระบุปี: แผนที่ที่ดีที่สุด / R คิด / อื่น ๆ: ...จำนวนราคาซื้อตั๋วของคุณ:วันเริ่มต้นการใช้งานของ►ชื่อ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การขนส่งการชำระเงินคืน Equest
โปรแกรมนี้จะเสร็จสมบูรณ์และลงนามรับรองสำเนาถูกต้องจะต้องมาพร้อมกับหลักฐาน
ของการเป็นสมาชิก (หรือได้รับการรับรอง) และสำเนาทั้งสองด้านของนามบัตร
ชื่อ:
ชื่อจริง:
หมายเลขประกันสังคม :
ที่อยู่:
หน่วย / ภาควิชา:
ผู้อำนวยการหน่วย / หัวหน้าฝ่ายบริการ
หน้าแรก: เมือง►สถานที่ตั้ง: เมือง►
►►รหัสไปรษณีย์รหัสไปรษณีย์
ฉบับที่โซนสีส้มตามสั่ง►ฉบับที่โซนสีส้มตามสั่ง►
สถานี ออกเดินทางมาถึงสถานี►►
ประเภทสมัคร:
รายสัปดาห์
รายเดือน
ประจำปีระบุ: บัตรเต็ม / Imagine R / อื่น ๆ : ............... ..
ปริมาณของราคาซื้อตั๋วของคุณ:
วันที่เริ่มต้น ชื่อ►การใช้งาน

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

วางในแนวนอนสำหรับการเบิกคืนของต้นทุนการขนส่งที่มีการร้องขอ 2
4 เสร็จสมบูรณ์และมีการลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องจะต้องได้รับการประกอบการที่สนับสนุนการรับรองผู้ใช้การสมัครสมาชิก ( 2
4 คำชี้แจงสิทธิ์ส่วนบุคคลหรือรับ ) และสำเนาที่ด้านข้างทั้งสองด้านของการ์ดชื่อ 2
4 ชื่อ : ชื่อ :
1
2
1
2 NO. การรักษาความปลอดภัยทางสังคม :
แอดเดรส :
Unit / บริการ :
ผู้อำนวยการ / ชุดผู้จัดการฝ่ายบริการ :
บ้าน : เมือง►สถานที่ในการทำงาน : เมือง►
รหัสไปรษณีย์รหัสไปรษณีย์►► 2
4 จำนวนพื้นที่ของการ์ดสีส้ม►จำนวนพื้นที่แผนที่ที่เป็นสีส้มที่ออกเดินทางจากสถานี 2
4 ►►►ของการเดินทางมาถึงสถานี 2
4 ประเภทการสมัครสมาชิก :

 รายสัปดาห์รายเดือนรายปีที่ชัดเจน :
การ์ด / ลองจินตนาการว่า R integral / อื่นๆ : ..................................................................................................... … . ..
ตามจำนวนเงินที่ราคาซื้อของชื่อเรื่องของคุณการขนส่ง :
วันที่เริ่มต้นของการใช้ชื่อเรื่อง►